Структура и территориальные фонды обязательного медицинского страхования

Конституция РФ обеспечивает правом любого гражданина на бесплатную медицину. Основной инструмент получения качественной медпомощи — система ОМС.

Что собой представляет федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС)

Федеральный фонд ОМС — это некоммерческое государственное учреждение, основанное на базе имущественных взносов, которое реализует финансовую политику в области ОМС. Внебюджетная организация создана для финансирования медицинского обслуживания населения Российской Федерации. Фонд – финансово-кредитная организация, которая обеспечивает финансами затраты на медицинские услуги, оказываемые гражданам в стране.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования является связующим элементом между государством и застрахованным населением РФ. Проще говоря, Фонд оплачивает медицинское обслуживание пациентов, обратившихся за помощью в лечебные учреждения, проводит аудит финансовых потоков и весь процесс медицинского страхования.

В конце 1990 г. Советское правительство решило возвратиться к страховой медицине, но только через полгода, летом 1991 г. был принят закон о государственном страховании, а сам Фонд создан лишь в начале 1993 г.

Правовое регулирование

Деятельность самостоятельной организации в области медицинского страхования регламентируют следующие нормативно-правовые документы:

• Конституция Российской Федерации ст. 41 (подготовлены изменения в эту статью, которые вступят после утверждения поправок в ГК);
• Налоговый Кодекс РФ ст. 294.1;
• Бюджетный Кодекс РФ ст. 144.
• Федеральный Закон РФ «Об ОМС» №326-ФЗ, одобренный в последней редакции в 2010 г.;
• Федеральный Закон РФ «Об охране здоровья» №323-ФЗ;
• Федеральный Закон РФ «Об основах ОСС» «265-ФЗ.

Также деятельность учреждения регулируется Постановлениями Правительства, Приказами Министерства здравоохранения, Уставом, внутренними документами, иными нормативными актами.

Структурные особенности и форма управления Федерального фонда

Коллегиальным органом управления считается Правление, состоящее из представителей государственного аппарата и общероссийских общественных структур, которое утверждается Правительством России.

Структура ФФОМС:

• председатель — 1;
• заместитель председателя — 6;
• управление ведомств — 11;
• советник председателя — 1;
• отдел защиты гос. тайны — 1;
• контрактная служба — 1;
• отдел по взаимодействию со средствами массовой информации — 1.

Распоряжением Правительства РФ председателем ФФОМС с 13.03.2020 г. назначена Чернякова Е.Е.

ФФОМС считается главной структурной единицей в системе обязательно медицинского страхования федерального значения. Далее идут территориальные организации и их филиалы. ОМС в РФ имеет двухуровневую систему:

1. ФФОМС — федеральный уровень;
2. ТФОМС — региональный уровень.

Виды выплат, которые осуществляет фонд

Федеральный фонд — аккумулирует в себе денежные средства, то есть формирует бюджет ОМС. Основная финансовая задача – оплата расходов за счет собственных средств, если наступил страховой случай, тем самым обеспечивая бесплатные медицинские услуги населению.

Фонд мед страхования финансирует медицинские услуги, которые оказываются населению РФ, оплачивает и контролирует механизм оказания медпомощи.

Территориальные фонды

В каждом субъекте России образован территориальный фонд ОМС, выполняющий план федерального органа и подчиняются ему. Также являются некоммерческими учреждениями, основной задачей которых является финансирование бесплатной медпомощи населению на закрепленной территории.

К основным функциям ТФОМС в структуре ОМС относятся:

• гарантия соблюдения прав граждан;
• предоставление гарантированного бесплатного медобслуживания застрахованным гражданам, если наступил страховой случай;
• создание доступных и качественных услуг;
• сбор сведений о застрахованном населении;
• проведение разъяснений среди населения.

Руководителя Территориального ФОМС назначает исполнительный орган власти соответствующего региона.

В правовом аспекте территориальные фонды опираются на Федеральный Закон РФ «Об ОМС в РФ» №326-ФЗ, Приказы Минздрава и Минздравсоцразвития, положение.

Положение разрабатывается каждым ТФОМС и содержит следующие аспекты:

1. Общие сведения (полное название, адрес, правовая база).
2. Задачи.
3. Полномочия, функции.
4. Доходы, расходы.
5. Органы управления.
6. Контролирующие органы.

Если Федеральный Фонд издал приказы, акты, формы отчетности, кадровую политику, проведение процедур и др., то такие требования обязательны для выполнения ТФОМС.

Полномочия территориального фонда

У ТФОМС есть ряд полномочий, которые осуществляют в качестве страховщика:

• разрабатывает региональные программы, рассчитывает тарификацию оплаты медпомощи в подведомственном регионе;
• накапливает средства, которые предназначены для устойчивого функционирования системы ОМС в регионе;
• контролирует правильность и своевременность отчисления страховых взносов;
• рассчитывает подушевые нормативы;
• рассчитывает недоимку, штрафы, пени;
• представляет в суде интересы населения, которое застраховано в СМО;
• проверяет размер, качество предоставленной медпомощи;
• проводит контроль использования средств страховой организацией и учреждения, оказывающего медпомощь.

Региональные органы государственной власти могут издавать нормативные акты, регламентирующие деятельность ТФОМС.

Основные задачи и функции ФФОМС

Фонд ОМС создан, чтобы воплотить государственные программы и выполнить следующие задачи:

• обеспечить соблюдение прав граждан на предоставление им бесплатной медпомощи за счет собственных средств;
• создавать условия для качественного медобслуживания и равенства во всех субъектах;
• накапливать средства для стабильного функционирования.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования – главный финансовый инструмент, но помимо финансовой составляющей он выполняет и другие важные функции:

• контролирует ТФОМС;
• устанавливает тарифы и их размер;
• вносит предложения и разрабатывает нормативно-правовые акты;
• выполняет контроль перечисления и целевого расходования денежных средств;
• проводит анализ в системе ОМС;
• вносит предложения по усовершенствованию всей системы ОМС.

Источники доходов и основные расходы ФФОМС

Согласно ст. 26 №326-ФЗ об ОМС доход фондов формируется за счет нескольких источников:

• ежемесячное перечисление страховых взносов работодателей;
• поддержка федерального бюджета;
• начисление штрафов, пени, недоимок;
• инвестиции;
• безвозмездные поступления;
• иные источники.

Расходование средств Фонда целевое и направлено на:

• оплату медицинских услуг;
• осуществление территориальных программ ОМС в сфере здравоохранения;
• подготовку и переподготовку медицинских специалистов;
• закупку оборудования;
• закупку лекарственных средств, реактивов, сопутствующих расходных, перевязывающих материалов и др.;
• субсидирование неработящих граждан;
• финансирование государственных и целевых программ.

Трехлетний Закон о бюджете ФФОМС принимается Государственной Думой, а затем утверждается Президентом РФ.

Какими правами и возможностями обладают граждане, застрахованные в ОМС

Получить полис может абсолютной любой гражданин РФ в любой страховой компании.

Страховые компании проводят свою деятельность только при наличии лицензии на осуществление данного вида деятельности.

Застрахованное население имеет ряд прав и возможностей:

• выбирать учреждения и врача на свое усмотрение;
• получать бесплатные услуги в области здравоохранения;
• получать сведения о качестве медпомощи;
• консультироваться со специалистами;
• выбирать и менять страховую организацию;
• вправе на защиту персональных данных;
• имеют право на возмещение ущерба, нанесенного страховой организацией или медицинским учреждением;
• защищать свои права и интересы.

Получить информацию о полисе и страховой организации можно в личном кабинете портала Госуслуг.

Для выбора медицинской организации потребуется написать заявление о прикреплении к МО.

Что делать, если нужно обратиться в ФОМС

Любой гражданин имеет право обратиться в государственные органы власти всех уровней. Обращения, предложения, заявления, жалобы населения неукоснительно рассматриваются, а затем отправляется официальный ответ.

В каждом фонде проводится личный прием посетителей Председателем или его заместителем. Сведения о днях и часах приема можно узнать на сайте или по телефону фонда.

Обратиться по интересующим вопросам, получить необходимую информацию, узнать контакты можно на официальном сайте ffoms.ru или по телефону горячих линий справочной ОМС.

Для того чтобы быть в курсе всех последних изменений, новостей, введения новых тарифов и многих других информационных материалов в структуре медицинского страхования лучше почитать журнал «ОМС в РФ».

Расчеты организаций с ФОМС

Страховые взносы обязательны для работодателя. В 2020 г. работодатель отчисляет 30% от дохода своих работников в три организации:

1. Фонд социального страхования — 2,9%.
2. Фонд обязательного медицинского страхования — 5,1%.
3. Пенсионный фонд — 22%.

ИП за своих сотрудников платят установленную сумму, меняющуюся ежегодно. В 2020 г. размер фиксированных взносов на ОМС составляет 8426,00 руб.

Существуют льготные категории организаций, отчисляющие меньший процент страховых сборов или полностью освобожденные от выплаты.

Фонды создаются для поддержки населения, а деятельность Фонда ОМС направлена на обеспечение охраны здоровья граждан, а его средства покрывают расходы на лечение. ФОМС — гарант предоставления бесплатной медпомощи населению.