Правила оказания медицинской помощи по ОМС нормативные документы

Под аббревиатурой ОМС понимается обязательное медицинское страхование. Им имеет право пользоваться любой гражданин с российским гражданством. Чтобы понимать, какие преимущество дает такой вид страхования, нужно знать правила ОМС. В 2020 году в них были внесены ряд изменений.

Нормативные документы по правилам ОМС

Порядок выдачи полисов, организация деятельности системы медстрахования в общем, регулируются федеральными законами, Постановлениями Правительства, Приказами и рекомендациями методического характера.

Основной нормативной базой являются:

1. ФЗ № 326 от 29 ноября 2010 года «Об обязательном медицинском страховании в РФ».
2. ФЗ № 165 от 16 июля 1999 года «Об основах обязательного социального страхования».
3. Приказ от 28 февраля 2011 года №158 Н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования».

В документах закреплен не только образец полиса ОМС, но и размер выплат, порядок их расчета.

Актуальные правила ОМС на 2020

Деятельность страховых организаций, занимающихся в сфере ОМС строго регламентирована правилами, утвержденными законодательством. Они состоят из пунктов:

• требований к бланку полиса;
• порядку обращения за получением документа, а также смены компании;
• перечню услуг, которые может получить гражданин.

Важно! Правила и требования регулярно меняются, поэтому всю актуальную информацию нужно сверять с нормативными актами.

Приказ 158Н: описание и содержание документа

Основной приказ, который утверждает порядок и правила обязательного медицинского страхования, был принят в 2011 году 28 февраля. Документ состоит из 15 статей и трех пунктов приложения. В нем закреплена информация о виде полиса, порядке его получения, возможности смены страховой компании, реестре страховщиков.

Основные изменения в правила ОМС в 2020 году

Основные изменения, который планируются в 2020 году, еще не приняты. Они находятся на стадии обсуждения. К последнему кварталу 2020 года планируется ввести:

1. Расширение покрытия действия полиса. Ранее гражданин мог обратиться только в государственную поликлинику. По новым правилам планируется, что он может получать услуги в частных учреждениях медицины.
2. Больше прав получат страховщики, которые занимаются продажей полисов.
3. Увеличатся возможные виды услуг, которыми можно будет пользоваться по полису. Сюда будет входить диспансеризация и криопротокол ЭКО.

Важно! В 2020 году уже принято одно изменение, которое касается размера бюджета на каждого гражданина. Сумма увеличена на 1980 рублей, и составляет 10980 рублей.

Написание заявления

Совершеннолетний гражданин может самостоятельно определяться с выбором страховой организации. Оно должна быть включена в реестр страховых медицинских организаций. Его размещает на своем сайте территориальный Фонд.

Для оформления договора гражданину необходимо обратиться лично или через представителя в офис страховщика, и написать заявление.

Застрахованные лица имеют право на выбор или замену

Нормативные документы о правилах оказания медицинской помощи по ОМС закрепляют право каждого лица менять страховую компания в любое время через подачу заявления, утвержденной формы.

Требования к документу

На всей территории России выдаются медицинские полисы по единому образцу. Это бланки строгой отчетности, имеющие лицевую и оборотную стороны. Они в обязательном порядке имеют защитный комплекс от подделок.

Бумажный полис должен соответствовать следующим требованиям:

• формат А5;
• на первой стороне прописываются сведения о застрахованном, стоит его подпись;
• размещен штрих-код с информацией о гражданине;
• на обратной стороне прописывается информация об организации страховщике.

Если гражданин получает электронный полис, то на лицевой стороне будет указан номер, ФИО, дата рождения, фото гражданина.

Правила выдачи полиса

В соответствии с правилами медицинского страхования в день обращения с заявлением гражданину выписывается свидетельство временного характера, которое подтверждает, что ему оформляется полис. На основании этого документа он может в любом городе получать медицинскую помощь бесплатно. Информация о поступлении заявки на получение полиса передается в территориальный фонд. Постоянный документ выдается гражданину не позднее 10 дней с момента обращения.

Реестр страховщиков

Деятельность страховых компаний по ОМС Приказ № 1036Н от 09 сентября 2011 года обязует учитывать в реестре. Его ведение возложено на Федеральный фонд.

В реестре должны содержатся следующие сведения:

1. Код субъекта, где зарегистрирован страховщик.
2. Реестровый номер организации, ее КПП, ИНН, полное наименование, адрес нахождения.

Если у компании меняются данные или реквизиты, она прекращает свою деятельность, все эти сведения должны быть отражены в реестре.

Порядок произведения оплаты

Оплата помощи, оказанной гражданину по медицинской страховке производится на основании предоставления счетов в пределах сумм, утвержденных законодательством. На основании договора страховщик передает в территориальный Фонд заявку на получение целевых средств. Они выделяются как на внесение аванса, так и на оплату уже оказанной помощи. Авансовые средства, которые не были реализованы, в конце отчетного месяца подлежат возврату в Фонд.

Расчет стоимости медицинской помощи

Для расчета стоимости используется среднедушевой норматив. Новый показатель в 2020 году был увеличен по сравнению с 2019 годом. Для определения фактического объема финансирования используются специальные формулы. В соответствии с правилами тарифы могут отличаться в зависимости от регионов. Для разных возрастных категорий устанавливаются отдельные коэффициенты. Также разделение ведется и по видам оказываемой помощи. Например, нахождение в стационаре, с предоставлением койки, оплачивается по максимальному тарифу.

Актуальные проблемы ОМС

Новое в правилах и порядке предоставления услуг медицинского страхования появляется ежегодно, множество проектов по линии Минздрава разрабатывается. Но проблемы остаются. Наиболее актуальные из них:

1. Недовольство населения качеством предоставляемых услуг. Очень часто люди не идут в поликлинику к участковому терапевту, а посещают платный цент, чтобы получить более профессиональную помощь.
2. Нехватка денежных средств в системе ОМС.

Важно! Не все граждане знают о том, что могут получать бесплатно помощь и в частной клинике. Чтобы решить эту проблему, нужно подключать средства массовой информации.

Перспективные законопроекты

Чтобы деятельность ОМС развивалась перспективно, планируется утвердить несколько важных изменений. Они будут касаться:

1. Использования новых технологий в предоставлении населению медицинских услуг.
2. Увеличение финансирования.
3. Повышение отчислений социальной направленности.

Правила ОМС № 158н в последней редакции содержат много пунктов, которые требуют более тщательных доработок. Нужны большие вложения, чтобы уровень обслуживания в государственных поликлиниках, на которые распространяет свое действие страховка, соответствовал частным клиникам.