Правила оказания медицинской помощи по ОМС нормативные документы

Под аббревиатурой ОМС понимается обязательное медицинское страхование. Им имеет право пользоваться любой гражданин с российским гражданством. Чтобы понимать, какие преимущество дает такой вид страхования, нужно знать правила ОМС. В 2020 году в них были внесены ряд изменений.

Нормативные документы по правилам ОМС

Правила оказания медицинской помощи по ОМС нормативные документы

Порядок выдачи полисов, организация деятельности системы медстрахования в общем, регулируются федеральными законами, Постановлениями Правительства, Приказами и рекомендациями методического характера.

Основной нормативной базой являются:

  1. ФЗ № 326 от 29 ноября 2010 года «Об обязательном медицинском страховании в РФ».
  2. ФЗ № 165 от 16 июля 1999 года «Об основах обязательного социального страхования».
  3. Приказ от 28 февраля 2011 года №158 Н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования».

В документах закреплен не только образец полиса ОМС, но и размер выплат, порядок их расчета.

Актуальные правила ОМС на 2020

Деятельность страховых организаций, занимающихся в сфере ОМС строго регламентирована правилами, утвержденными законодательством. Они состоят из пунктов:

  • требований к бланку полиса;
  • порядку обращения за получением документа, а также смены компании;
  • перечню услуг, которые может получить гражданин.

Важно! Правила и требования регулярно меняются, поэтому всю актуальную информацию нужно сверять с нормативными актами.

Приказ 158Н: описание и содержание документа

Основной приказ, который утверждает порядок и правила обязательного медицинского страхования, был принят в 2011 году 28 февраля. Документ состоит из 15 статей и трех пунктов приложения. В нем закреплена информация о виде полиса, порядке его получения, возможности смены страховой компании, реестре страховщиков.

Основные изменения в правила ОМС в 2020 году

Основные изменения, который планируются в 2020 году, еще не приняты. Они находятся на стадии обсуждения. К последнему кварталу 2020 года планируется ввести:

  1. Расширение покрытия действия полиса. Ранее гражданин мог обратиться только в государственную поликлинику. По новым правилам планируется, что он может получать услуги в частных учреждениях медицины.
  2. Больше прав получат страховщики, которые занимаются продажей полисов.
  3. Увеличатся возможные виды услуг, которыми можно будет пользоваться по полису. Сюда будет входить диспансеризация и криопротокол ЭКО.

Важно! В 2020 году уже принято одно изменение, которое касается размера бюджета на каждого гражданина. Сумма увеличена на 1980 рублей, и составляет 10980 рублей.

Написание заявления

Совершеннолетний гражданин может самостоятельно определяться с выбором страховой организации. Оно должна быть включена в реестр страховых медицинских организаций. Его размещает на своем сайте территориальный Фонд.

Для оформления договора гражданину необходимо обратиться лично или через представителя в офис страховщика, и написать заявление.

Застрахованные лица имеют право на выбор или замену

Нормативные документы о правилах оказания медицинской помощи по ОМС закрепляют право каждого лица менять страховую компания в любое время через подачу заявления, утвержденной формы.

Требования к документу

На всей территории России выдаются медицинские полисы по единому образцу. Это бланки строгой отчетности, имеющие лицевую и оборотную стороны. Они в обязательном порядке имеют защитный комплекс от подделок.

Бумажный полис должен соответствовать следующим требованиям:

  • формат А5;
  • на первой стороне прописываются сведения о застрахованном, стоит его подпись;
  • размещен штрих-код с информацией о гражданине;
  • на обратной стороне прописывается информация об организации страховщике.

Если гражданин получает электронный полис, то на лицевой стороне будет указан номер, ФИО, дата рождения, фото гражданина.

Правила выдачи полиса

Правила оказания медицинской помощи по ОМС нормативные документы

В соответствии с правилами медицинского страхования в день обращения с заявлением гражданину выписывается свидетельство временного характера, которое подтверждает, что ему оформляется полис. На основании этого документа он может в любом городе получать медицинскую помощь бесплатно. Информация о поступлении заявки на получение полиса передается в территориальный фонд. Постоянный документ выдается гражданину не позднее 10 дней с момента обращения.

Реестр страховщиков

Деятельность страховых компаний по ОМС Приказ № 1036Н от 09 сентября 2011 года обязует учитывать в реестре. Его ведение возложено на Федеральный фонд.

В реестре должны содержатся следующие сведения:

  1. Код субъекта, где зарегистрирован страховщик.
  2. Реестровый номер организации, ее КПП, ИНН, полное наименование, адрес нахождения.

Если у компании меняются данные или реквизиты, она прекращает свою деятельность, все эти сведения должны быть отражены в реестре.

Порядок произведения оплаты

Оплата помощи, оказанной гражданину по медицинской страховке производится на основании предоставления счетов в пределах сумм, утвержденных законодательством. На основании договора страховщик передает в территориальный Фонд заявку на получение целевых средств. Они выделяются как на внесение аванса, так и на оплату уже оказанной помощи. Авансовые средства, которые не были реализованы, в конце отчетного месяца подлежат возврату в Фонд.

Расчет стоимости медицинской помощи

Для расчета стоимости используется среднедушевой норматив. Новый показатель в 2020 году был увеличен по сравнению с 2019 годом. Для определения фактического объема финансирования используются специальные формулы. В соответствии с правилами тарифы могут отличаться в зависимости от регионов. Для разных возрастных категорий устанавливаются отдельные коэффициенты. Также разделение ведется и по видам оказываемой помощи. Например, нахождение в стационаре, с предоставлением койки, оплачивается по максимальному тарифу.

Актуальные проблемы ОМС

Правила оказания медицинской помощи по ОМС нормативные документы

Новое в правилах и порядке предоставления услуг медицинского страхования появляется ежегодно, множество проектов по линии Минздрава разрабатывается. Но проблемы остаются. Наиболее актуальные из них:

  1. Недовольство населения качеством предоставляемых услуг. Очень часто люди не идут в поликлинику к участковому терапевту, а посещают платный цент, чтобы получить более профессиональную помощь.
  2. Нехватка денежных средств в системе ОМС.

Важно! Не все граждане знают о том, что могут получать бесплатно помощь и в частной клинике. Чтобы решить эту проблему, нужно подключать средства массовой информации.

Перспективные законопроекты

Чтобы деятельность ОМС развивалась перспективно, планируется утвердить несколько важных изменений. Они будут касаться:

  1. Использования новых технологий в предоставлении населению медицинских услуг.
  2. Увеличение финансирования.
  3. Повышение отчислений социальной направленности.

Правила ОМС № 158н в последней редакции содержат много пунктов, которые требуют более тщательных доработок. Нужны большие вложения, чтобы уровень обслуживания в государственных поликлиниках, на которые распространяет свое действие страховка, соответствовал частным клиникам.

Предыдущая
ПациентамСколько действителен полис обязательного медицинского страхования
Следующая
ПациентамМожно ли без полиса обратиться в поликлинику или больницу
Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
MedPravo.su
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: