ОМС – это один из способов бесплатного получения медицинской помощи всеми гражданами. Полис выдается в специализированной страховой компании по заявлению. Условия. Права и обязанности участников программы, а также само понятие ОМС определяет ФЗ РФ №326-ФЗ.
Что такое ОМС
Все граждане РФ имеют право бесплатно лечиться и консультироваться в государственных медицинских учреждениях (ст. 41 Конституции РФ). ФЗ РФ №326 был принят 29 ноября 2010 г. В ст. 3 рассматриваемого документа указывается на то, что под ОМС подразумевают один из видов социального страхования, контролирующийся государством в экономическом и качественном плане.
Составной частью гарантированного государством бесплатного МС является базовая программа. В субъектах РФ действуют территориальные программы. В рамках любой из них гражданам оказывают бесплатную помощь. Если возникла необходимость, человек также бесплатно может вызывать скорую помощь, воспользоваться другими медицинскими услугами, правильный точный перечень которых закреплен в ФЗ РФ №326-РФ.
Чтобы получить полис, выбирают страховую медицинскую организацию и заключают с ней договор. С момента подписания страховщик является официальным представителем физлица, к нему можно обратиться при обнаружении случаев халатности или низкого качества оказываемых услуг.
С 1 января 2011 г. введен единый образец документа для всех регионов (Письмо ФФОМС от 4 мая 2011 г. № 2751/30). Оформить его для последующего предоставления в медицинское учреждение могут граждане РФ и иностранцы, взрослые и дети.
Кто будет субъектами
Перечень субъектов системы ОМС закреплен в ФЗ РФ №326-ФЗ, в него входят:
- страхователи;
- застрахованные граждане;
- ФФ ОМС.
Страхователь обязан заключать с гражданами договоры мед. страхования и способствовать реализации программы ОСМ. К страхователям относят:
- исполнительную власть и представляющие ее органы;
- представителей органов местного самоуправления;
- юрлиц;
- ИП;
- частных нотариусов;
- адвокатов;
- физлиц, являющихся нанимателями для других физлиц и выплачивающих за своих работников и самих себя страховые взносы.
Застрахованные граждане – физлица, работающие и безработные. Федеральный Фонд по ОМС является внебюджетной организацией, созданной именно с целью оказания существенной финансовой поддержки гражданам, обратившимся за медицинским обслуживанием.
Кто будет участниками
Согласно ст. 9 ФЗ РФ №326-ФЗ обязательными участниками ОМС являются:
- Страховые медицинские организации (юрлица). Получают лицензию от органов страхового надзора и в ее рамках обладают полномочиями, предоставленными страховщику по ФЗ РФ №326-ФЗ. Цель участия СМО – оказание финансовой поддержки и организация медпомощи всем физлицам, у которых есть полис. Страховщик контролирует срок и объем оказанной помощи.
- Территориальный Фонд. Деятельность его регулирует Бюджетный кодекс РФ и ФЗ РФ №326-РФ и Положение о территориальном фонде №4543-1. Организация подконтрольна ФФОМС. Создана она органами исполнительной власти.
- Медицинская организация. К таковым относят поликлиники и государственные больницы, заключившие договора с ФФОМС и готовые принимать пациентов, чье лечение оплачивается страховщиком.
Оказывающая услуги по ОМС, организация работает исключительно в сфере медицинского страхования. Другими видами страхования она заниматься права не имеет.
Права, обязанности и ответственность сторон
Права и основные обязанности, а также ответственность, которую участники ОМС несут перед государством и друг перед другом описаны в гл. 4 рассматриваемого закона.
Страхователи
Страхователь вправе:
- Оказывать услуги согласно взятым на себя обязательствам, участвовать во всех этапах страхования объекта и всех видах страхования. Страхователь вправе оказывать населению услуги по ДМС полисам.
- Выбирать страховую компанию. Это право ограничивает проводимый местными властями тендер. По его итогам в списке остается только 1-2 СМО из нескольких десятков.
- Контролировать степень исполнения участниками договора принятых на себя обязательств.
Указанные права охраняют и обеспечивают их выполнение:
- законодательная власть в субъекте РФ, представленная различными организациями;
- исполнительная власть в субъекте медицинского страхования РФ;
- работодатель, он же страхователь;
- ТФОМС;
- СМО, ассоциации СМО;
- организации, ответственные за область здравоохранения;
- лица, возглавляющие больницы или поликлиники;
- учреждения, занимающиеся выдачей лицензий, обладающие аккредитующими функциями;
- государственные контролирующие органы;
- общественные контролирующие органы, например, профсоюзы;
- организации, помогающие разрешить спор в судебном или во внесудебном порядке.
Страхователь (работодатель) обязан:
- получить лицензию страхователи и встать на учет в Территориальном Фонде;
- заключать договор об ОМС с СМО;
- вносить страховые взносы, относиться к этому ответственно;
- заботиться о здоровье граждан, устранять вредоносные факторы;
- информировать СМО о состоянии здоровье граждан.
Нарушение субъектом мед страхования перечисленных обязательств при взаимодействии с застрахованным лицом влечет применение штрафных санкций.
Застрахованные лица
Следуя ст. 16 ФЗ РФ №326-РФ, застрахованное лицо вправе требовать от страхователя и других ответственных за ОМС субъектов и участников:
- оказать ему помощь;
- список СМО для выбора наиболее подходящей, в том числе и из тех, что участвуют в территориальной программе;
- уважительного отношения;
- разрешения сменить СМО (выбрать нужную, ту, которая будет выступать от его имени);
- предоставления ему добровольной возможности посетить конкретного врача;
- получения доступа к информации, касающейся его лично, а также видов, качества и условий использования ОМС;
- защиты персональных данных;
- возмещения ущерба, понесенного в силу некомпетентности или халатности медицинских работников и других ответственных лиц.
Права и интересы застрахованных лиц не могут подвергаться ущемлению, их нельзя исключать при разработке программ. К прямым обязанностям относят:
- предъявление полиса в медицинском учреждении;
- личную подачу или через представителя заявления на смену СМО;
- необходимость постановки СМО в известность при необходимости внесения изменений в личные данные, прежде всего ФИО;
- заключение договора с новой СМО в течение 1 месяца после смены места жительства.
Если страхователь изменил имя или фамилию и его документы более не действительны, ему нужно обратиться в СМО с заявлением о выдаче нового полиса.
Страховщики
Права, обязанности и ответственность страховщиков определяет договор. Его заключают в соответствии со ст. 38 и ст. 39 ФЗ РФ №326-ФЗ. СМО вправе:
- участвовать в территориальной программе ОМС и формировать ее;
- согласовывать тарифы на услуги с другими ответственными организациями;
- опрашивать застрахованных лиц для получения информации о качестве оказываемых им услуг;
- контролировать медицинские учреждения, применять к ним санкции;
- получать вознаграждение за оказываемые услуги;
- привлекать к работе экспертов, могущих оценить качество медицинской помощи.
СМО вправе требовать предоставить в ее распоряжение целевые средства. Страховщик отвечает финансово перед ФФОМС, призван заботиться о правах застрахованных лиц, участвовать в разрешении спорных ситуаций на его стороне.
Медицинские учреждения
Поликлиника или больница вправе:
- требовать средства за оказанные медицинские услуги в соответствии с тарифом по ОМС со страховщика;
- не соглашаться с заключением, сделанным созванной для проверки его комиссии.
К обязанностям медицинского учреждения относят:
- бесплатное предоставление медицинских услуг застрахованному лицу, предъявившему полис;
- вести учет всем случаям оказания медпомощи;
- отчитываться перед страховщиком, передавать сведения об оказанных застрахованным лицам медицинских услугах;
- направлять полученные средства на нужды, определенные в программе ОМС;
- информировать всех заинтересованных лиц об оказываемых услугах, времени работы.
Средства нормированного страхового запаса ТФ медицинское учреждение должно направлять на повышение квалификации сотрудников, покупку и ремонт оборудования, оплату труда медперсонала (п. 7.1, п. 7.2 ст.20 ФЗ РФ №326-ФЗ).
Особенности взаимоотношения субъектов
Субъектами обязательного медицинского страхования являются физлица, работодатели, СМО и больницы или поликлиники. Если человек является безработным, то его страхователем становятся органы исполнительной власти и местного самоуправления. Все платежи перечисляют в ФФ или ТФ ОМС. Активно взаимодействовать все субъекты ОМС начинают только при наступлении страхового случая. В обычном режиме работодатель оплачивает страховые взносы за работника ежемесячно, тот в свой черед имеет на руках полис, позволяющий ему обратиться в поликлинику или больницу и получить бесплатную помощь.
Полис ОМС позволяет гражданам бесплатно пользоваться широким спектром медицинских услуг. Оформляют его одновременно со свидетельством о рождении. Документ должен быть у каждого человека, не зависимо от его социального статуса.
