Актуальная информация о ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Здоровье граждан — основа всего. Начиная, с 1991 г. государство принимает активное участие в разработке программ и законов, призванных регулировать процесс оказания гражданам медицинской помощи. О современной ситуации в области здравоохранения, полисах ОМС и ДМС, стоит узнать подробнее.

Описание закона

В ноябре 2010 г. Совет Федерации и Госдума РФ приняли закон ОМС №326-ФЗ, положения которого призваны отрегулировать процесс предоставления медицинской помощи. Без нее не может основываться и существовать гражданское общество.

Документ состоит из 11 глав и 53 статей, включая общие положения и заключительную часть. С его помощью:

• определены полномочия РФ и отдельных субъектов в области обязательного мед. страхования;
• очерчен круг прав и обязанностей задействованных организаций и государства;
• выделены участвующие в программе субъекты;
• установлены права и обязанности участников процесса — страховщик, страховая медицинская организация, медицинская организация, застрахованные лица;
• определено, кто и в какой мере ответственен за финансовое обеспечение ОМС;
• установлены функции, права и обязанности Федерального и территориального фондов;
• определены программы ОМС;
• составлены системы договоров, использующихся в ОМС.

В ФЗ об ОМС также обговаривается возможность контроля объема, срока, качества и условий, на основании которых пациента лечат по страховке. Глава 10 посвящена организации учета в ОМС, а также порядку предоставления и использования полиса. В главе 11 содержатся заключительные положения, позволяющие гражданам рассчитывать на модернизацию закона и предоставление им более качественной помощи с использованием новейших технологий.

Последняя редакция закона об ОМС была осуществлена 28 января 2020 г.

Общие положения закона

Благодаря ОМС любой гражданин России вправе претендовать на бесплатное обслуживание в государственной поликлинике или больнице. В главе 1 ФЗ РФ об обязательном медицинском страховании, состоящей из 4 статей, содержатся общие положения закона, определяются следующие его важнейшие положения. Так:

• предметом регулирования закона становятся отношения, возникающие в процессе получения гражданами страховки;
• закон опирается на Конституцию РФ, международные договоры и ряд ФЗ РФ;
• разъяснения закона даются по установленной Правительством РФ системе.

ОМС предполагает, что:

• обслуживание граждан осуществляется, исключительно за счет государственных средств;
• застрахованное лицо является гражданином РФ или владельцем полиса;
• страховые взносы, за счет которых производится лечение больных, уплачивает работодатель;
• государство гарантирует защиту прав застрахованных лиц от любых правонарушений;
• каждому обратившемуся пациенту будет предоставлена качественная медпомощь.

В ст. 3 ФЗ РФ №326-ФЗ обговариваются термины, которые используются с целью внедрения закона. Это:

• ОМС, как один из видов медицинского страхования и система, принятых государством мер правового, организационного и экономического порядка;
• страховой риск или событие, влекущее за собой необходимость использования полиса ОМС;
• объект ОМС или страховой риск;
• страховое обеспечение или исполнение взятых государством обязательств в отношении граждан;
• страховой взнос или обязательный налог;
• застрахованное лицо, за которое платят страховые взносы;
• базовые программы или обязательный перечень бесплатных услуг;
• территориальные программы по оказанию населению услуг ОМС.

Полис, полученный гражданином в рамках ОМС, действует на всей территории Российской Федерации. Для этого не нужно специальных приказов и разрешений.

Полномочия государства

Полномочиям Правительства РФ и субъектов РФ посвящена гл. 2 ФЗ РФ №326-ФЗ. Это, прежде всего:

• главенство в области разработки и осуществления политики в области ОМС;
• распространение ОМС на всю территорию РФ (имея полис, каждый гражданин, не зависимо от места регистрации или прописки, может им пользоваться, к программе подключается все больше работодателей и регионов);
• определение лиц, нуждающихся в ОМС и могущих получить медицинское обслуживание по одной из бесплатных госпрограмм;
• определение размера страхового взноса (тарифа) и способа его получения (платежа) от работодателя;
• право на определение базовой программы и перечня оказываемых услуг, разработка единых требований к территориальным программам (самостоятельно решать, какие услуги включать в ОМС, а какие сделать платными, региональная власть не может);
• распределение, предоставление и расходование субвенций, выделенных Федеральным фондом в бюджет территориального фонда ОМС;
• определение уровня ответственности местных властей и служб;
• управление средствами, полученными в рамках действия программы;
• возможность определять принципы организации информационных систем и информационного взаимодействия в подконтрольной сфере;
• разработка концепции, защищающей права застрахованного гражданина.

Некоторые из полномочий делегируются территориальным местным властям (ст. 6 ФЗ РФ №326-ФЗ). Так, местные власти самостоятельно вправе ставить и снимать с учета страхователей и граждан, потерявших работу, контролировать средства, вращающиеся в рамках ОМС на территории субъекта РФ.

Если гражданин зарегистрирован на территории одного субъекта, но получает медицинскую помощь в другом, то его местный Фонд перечисляет средства за лечение на счета Фонда по месту лечения. Это означает, что гражданину, лечившемуся в Ярославле, но прописанному в Калуге помощь окажут, но Территориальным фондам придется договариваться между собой по вопросу распределения средств.

Стороны соглашения

Бесплатное лечение граждан становится возможным за счет существования Федерального Фонда и территориальных Фондов на местах. Федеральный фонд из собственного бюджета предоставляет субвенции бюджету территориального фонда. Участниками программ ОМС являются:

• Федеральный и Территориальный фонды;
• страхователи в числе которых заявлены: исполнительная власть, юридические лица, физлица, нотариусы, адвокаты, физлица, являющиеся нанимателями и уплачивающие страховые платежи за работников и самих себя;
• страховые медицинские организации.

Страховые, работающие в рамках ОМС работают по договору оказания и оплаты медпомощи по ОМС. У них отдельные полномочия, отличающиеся от полномочий обычных страховых компаний. Страховая, призванная оплачивать лечение работника, также контролирует финансовую составляющую работы медицинского учреждения.

Права и обязанности

Исполнительная власть, уполномоченная к этому на федеральном уровне (ст. 7 ФЗ РФ №326-ФЗ):

• занимается изданием законов и методических указаний, призванных помочь органам гос. власти в субъекте выполнять свою работу;
• обеспечивает надзор над нормативно-правовым регулированием, которое осуществляет гос. власть в субъекте РФ;
• устраняет обнаруженные нарушения;
• привлекает к ответственности должностных лиц;
• разрабатывает и утверждает правила, на основании которых будет осуществляться оказание помощи по ОМС;
• определяет порядок ведения персонифицированного учета;
• определяет цели и задачи по выполнению программ ОМС.

Перечень полномочий может расширяться. Федеральный фонд имеет больше возможностей, но на нем и большая степень ответственности. Так, сотрудники его обязаны контролировать количество переданных этому органу взносов, определять вид и количество отчетных документов, контролировать граждан и организации, ответственных за соблюдение законодательства в области ОМС.

Права и обязанности застрахованных лиц рассматриваются в Главе 4 ФЗ РФ №326-ФЗ.

Как происходит организация и финансирование фонда страхования

Об организации и финансировании Фонда страхования рассказывается в Главе 5 ФЗ РФ №326-ФЗ. Источниками средств для Фонда являются:

• государственные субсидии;
• страховые отчисления работодателей;
• дополнительные ресурсы.

К дополнительным источникам относят средства, заложенные в Федеральный бюджет, благотворительные средства, доход, полученный от инвестиционной деятельности, продажи ценных бумаг, заемные средства.

Попавшие в Фонд ОМС средства не могут быть из него изъяты и перенаправлены на иные цели, помимо обозначенных. Их нельзя передавать в другие фонды, использовать на нужды государства. Около 95% средств Фонда составляют страховые взносы граждан.

Финансирование программ

В рамках базовой и территориальных программ предусмотрены следующие траты:

• оплату труда медицинских работников;
• приобретение лекарств, расходных средств и продуктов питания;
• расход на покупку инвентаря, инструментов и оборудования;
• прочие траты.

Все это финансируется работодателем. В Фонд страхования отчисляется процент от заработной платы. Если гражданин безработный, то его лечат за счет бюджета органов власти субъекта РФ и органов местного самоуправления.

Организация работы

Организации работы ОМС, Фондов и всех задействованных организаций, граждан, посвящены Главы 9-10 ФЗ РФ №326-ФЗ. Отдельные положения имеются и в других статьях закона. Это и разработка программ, и утверждение договоров ОМС, и контролирующие функции.

Особое внимание уделено взаимодействию страховых организаций и порядку выдачи полиса.

Какие были внесены изменения

Некоторые ранее действующие постановления и законы считают утратившими силу. Об этом подробно изложено в ст. 52 ФЗ РФ №326-ФЗ.

Например, утратил силу закон от июня 1991 г. №1499-1, а также статьи различных Федеральных законов, использование которых считается более нецелесообразным.

Изменения в 2020 году

В 2020 г. в систему ОМС планируют включить реконструктивно-пластические операции. Ранее эти операции проводились исключительно при наличии квоты, но сейчас их будут делать по обычному полису, что заметно облегчит положение граждан.

После включения нового перечня услуг соответственно будут внесены изменения в ФЗ РФ.

Что еще ждать

Планируется:

• делать расширенно-комбинированные операции при наличии злокачественного образования у детей и взрослых за счет ОМС;
• предоставить онкологу право выдавать направление на операцию по месту проживания;
• разрешить проводить диспансеризацию и профилактические медицинские осмотры в вечернее время, а также в праздники и в выходные;
• что в отдаленные населенные пункты будет выезжать бригада врачей со всем необходимым оборудованием;
• расширить перечень стоматологических услуг.

Далее по ОМС можно будет получить еще больше услуг.

Предполагаемые результаты нововведений

Предполагаемым результатом нововведений станет расширение сферы контроля со стороны страховой организации. Так, после включения в ОМС расширенно-комбинированных операций у застрахованных лиц появляется дополнительная гарантия. Страховщик будет контролировать качество и сроки выполнения операции, не позволив медицинскому учреждению затягивать с ее проведением.

Расширение перечня стоматологических услуг позволит гражданам, например, бесплатно восстановить зуб при помощи фотополимерной пломбы. Особое внимание планируется уделять профилактическим осмотрам детей и пожилых людей.

Текст новой редакции 326 ФЗ

В новой редакции закон был выпущен 28 января 2020 г. В дальнейшем он не раз еще будет видоизменяться.

Посмотреть новую редакцию документа можно в интернете, свободный доступ к нему предоставляют большинство специализирующихся на юридической тематике крупных ресурсов.

Другая законодательная база

326 ФЗ об обязательном медицинском страховании РФ — не единственный закон, при помощи которого в России регулируется обеспечение граждан медицинской помощью. Это и ст. 41 Конституции РФ, и Постановления Правительства. Застраховаться обязаны даже иностранцы и лица без гражданства, а также те, за кого работодатель не производит отчислений. Полис ОМС должен быть у каждого гражданина, но получить дополнительные услуги можно в рамках программы добровольного медицинского страхования. На федеральном уровне ДМС никак не закреплено, законодатели опираются на Правила страхования и отдельные законодательные акты, Гражданский кодекс.