Что входит в базовую программу ОМС: законодательное регулирование

Воспользоваться помощью учреждений здравоохранения без оплаты можно только в границах, принятых государством. Процесс оказания гарантированных услуг учреждений медицины регламентируется законом №326 от 2010г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Что такое базовая программа ОМС

Охват населения медицинской помощью происходит с привлечением средств Фонда обязательного медицинского страхования (ОМС). В феврале 2019г. Приказом Минздрава РФ были утверждены положения данного вида страхования, которые содержатся в приложении к правилам ОМС.

Базовая программа — это основной компонент гарантий государства на безвозмездное медицинское обслуживание. Документ устанавливает права всех участников страхования, он пересматривается и принимается ежегодно.

Программой госгарантий определяются основополагающие положения:

• виды помощи;
• события, наступление которых дает право на бесплатное медобслуживание;
• состав тарифа на оплату помощи;
• варианты оплаты медпомощи;
• показатели эффективности услуг.

Объем оказания медицинской помощи в системе ОМС определяется Правительством, которое вправе расширять перечень заболеваний основной программы, включать дополнительные компоненты тарифа.

Базовая программа содержит сведения о том, какие медицинские услуги входят в ОМС:

• первичная помощь (лечение, наблюдение беременности);
• помощь с привлечением высоких технологий;
• скорая помощь;
• поддержание жизни без боли у неизлечимых людей.

С 1 января 2020 года на одного застрахованного человека будет приходиться 12 700 рублей.

Статья 35. Базовая программа обязательного медицинского страхования

Пункты статьи определяют предназначение программы и фиксируют ее основные положения. В п.3 устанавливаются:

1. ключевые требования к предоставлению медицинской помощи;
2. нормы объемов услуг на одно лицо;
3. нормы денежных трат на единицу объема помощи;
4. показатели финансирования на одного застрахованного;
5. расчет процента возможного увеличения финансирования программы.

Статья содержит исчерпывающий список заболеваний, которые лечат за счет ОМС и подробный состав тарифа на оплату.

Из п.9 ст. 35 следует, что базовая программа обязательного медицинского страхования устанавливает требования к территориальным программам страхования.

Базовая и территориальная программы: в чем отличие

Всероссийская программа — это объем помощи, который гарантирован государством всем гражданам. Регионам предоставлено право расширять (но не уменьшать) формат предоставления медпомощи за счет направления в медицинскую сферу дополнительных средств.

Территориальная программа — это часть системы гарантий государства на бесплатную помощь медиков. Она призвана определять значения нормативов предоставления услуг в расчете на одного человека, учитывая структуру заболеваемости по территориям.

Территориальная программа основана на положениях базовой, но ее разработка и принятие проходят отдельно на уровне каждого субъекта РФ.

Территориальная программа ОМС действует в каждом субъекте, на участие в ней могут рассчитывать только жители региона, остальным помощь будет оказана в рамках общей программы.

Властям региона позволено увеличивать норматив финансирования программы по сравнению с базовым, утверждать дополнительный список страховых случаев.

Денежное обеспечение территориальной программы ОМС происходит из бюджета территориального фонда.

Дополнения в виде региональной программы позволяют оказывать населению наиболее востребованную помощь врачей.

Что включено в базовые услуги

Перечень медицинских услуг, оказываемых на бесплатной основе по полису ОМС, включает:

• приемы врачей узкой специализации;
• обследования с целью постановки диагноза;
• лабораторные анализы;
• хирургические вмешательства;
• услуги стоматолога;
• консультации в сфере гинекологии.

Получать бесплатное медицинское обслуживание в пределах общей программы ОМС можно во всех поликлиниках РФ. Отказ является незаконным.

Таким образом, список госгарантий обширный и требует более детального рассмотрения.

Операции на бесплатной основе

Операции в случаях, угрожающих жизни и здоровью человека, делаются на бесплатной основе.

Безвозмездно осуществляются офтальмологические операции при обнаружении катаракты или глаукомы, повреждении сетчатки из-за травмы, астигматизме (у ребенка), прочих аномалиях, влияющих на качество жизни.

В программу ОМС на 2020 год по показаниям врача включено устранение искривления перегородки носа.

Специалист обязан подтвердить существенное ухудшение качества жизни человека от дефекта носовой перегородки.

Удаление желчного пузыря, операция Мармара по показаниям, хирургические манипуляции при онкологии, женских болезнях, патологиях вен, экстренные операции доступны всем участникам базового страхования.

В перспективе — добавление пластической хирургии в перечень ОМС при врожденных дефектах или травмах.

В 2020 году Правительство дополнило программу госгарантий хирургическими вмешательствами: протезирование суставов конечностей при их врожденной неполноценности; операции на сердце с проведением стентирования сосудов при ишемии; помощь челюстно-лицевого хирурга при травмах.

Диагностика по полису ОМС

В целях исключения или уточнения диагноза, получения дополнительной информации о патологии, пациенту могут быть назначены процедуры:

• флюорография;
• электрокардиограмма сердца;
• разнообразные ультразвуковые исследования;
• маммография;
• рентгенография;
• магнитно-резонансная и компьютерная томография;
• биопсия.

Прохождение бесплатных обследований требует врачебного направления.

Стоматологические услуги

Застрахованные лица вправе попасть бесплатно на прием к стоматологу и получить: осмотр с консультацией; лечение кариеса, проблем с деснами; удаление зубов; рентген; корректировку прикуса у детей.

Лечение лекарствами и материалами российского производства будет бесплатным. При желании или необходимости в импортных — потребуется оплата.

Услуги стоматологии в 2020 году дополнительно включают:

• вправление челюстей;
• физпроцедуры;
• хирургия ротовой полости;
• очистка зубного канала от инородного тела.

Детская стоматология бесплатно предоставляет услуги по серебрению поверхности зуба и минерализации эмали.

Гинекологические услуги

Обратившись в женскую консультацию, женщины вправе рассчитывать на гарантированные властью:

• осмотр;
• забор мазка;
• наблюдение беременности;
• УЗИ органов малого таза по показаниям;
• процедура ЭКО (максимум 2 раза в течение года);
• иные анализы.

При основаниях пациентка направляется на хирургическое лечение. Беременные женщины могут рассчитывать на наблюдение своего положения специалистом по месту проживания (с проведением всех необходимых анализов, диагностических процедур), на беседу с юристом и психологом.

Перечень услуг диспансеризации по ОМС

Бесплатно проверить свое здоровье имеют право застрахованные граждане: от 18 до 39 лет раз в три года, после 40 лет — каждый год.

На начальном этапе диспансеризации происходит:

• оформление анкеты и флюорография;
• определение избытка/дефицита массы тела;
• измерение давления, в том числе внутриглазного;
• анализ крови на сахар и холестерин;
• снятие электрокардиограммы;
• исследование кала на скрытую кровь;
• выяснение вероятности сердечно-сосудистых заболеваний;
• осмотр и анализы в зависимости от пола.

После получения результатов перечисленных обследований и при обнаружении оснований, врач назначает дополнительно: рентген и КТ легких; гастроскопию; колоноскопию; консультацию профильного специалиста.

Правительство нашей страны объявило 2020 г. годом всероссийской диспансеризации.

Своевременной диагностике онкозаболеваний в рамках ОМС 2020 г. будет уделяться особое внимание. Во время диспансеризации пациенты смогут пройти скрининг на выявление раковых заболеваний основных органов.

Чтобы войти в список лиц, подлежащих бесплатной диспансеризации, необходимо иметь полис, закрепиться за поликлиникой и подходить по возрастному критерию.

Какие анализы можно сдать бесплатно

С профилактической целью и для уточнения диагноза врачом назначаются анализы. Список исследований, проведение которых призвана гарантировать базовая программа, обширный. Включает общеклинические анализы:

• кала (на паразитов, скрытую кровь, патологии в желудочно-кишечном тракте);
• мокроты и суставной жидкости;
• состава крови на присутствие малярийных агентов;
• выделений из уретрального канала и простаты;
• отделяемого из женских органов.

Также если вас направил врач, то будут бесплатными клинические анализы мочи и крови. Для мочи — это общий анализ, проба по Зимницкому, определение белка, тест на кровь в урине.

Бесплатно проводятся общий и подробный анализ крови, определяются требуемые для диагностики показатели.

Какие процедуры точно нельзя получить бесплатно

Обладание полисом ОМС не дает права на бесплатное:

• судебное освидетельствование и экспертизы;
• диагностирование и проведение манипуляций на дому (исключение: когда пациент не в состоянии посетить медицинское учреждение).
• зубное протезирование и анонимное получение услуг (кроме ситуаций, прописанных законами);
• прохождение обследований без направления врача;
• пользование косметологическими услугами;
• вакцинирование, не включенное в официальный график прививок;
• пользоваться нетрадиционной медициной и гомеопатией;
• приобретение лекарств, не лечась в стационаре;
• оздоровление на курортах по путевке (исключается лечение детей и в специализированных санаториях).
• предоставление палаты с повышенным комфортом, уходом или питанием с привилегиями.

Таким образом, каждый гражданин нашей страны обладает правом на оказание медицинской помощи бесплатно. Основной объем услуг устанавливается базовой программой ОМС, жители регионов вправе воспользоваться предложениями, закрепленными программами ОМС регионов.