Что такое обязательное медицинское страхование (ОМС)

Начиная с 1991-1993 гг. в России предпринимаются попытки разработки системы медицинского страхования граждан. Изначально предполагалось сделать ее добровольной, но в 2010 г. был подписан закон об обязательном страховании для всех граждан. С этого времени все проживающие на территории РФ лица обязаны получить страховой полис и пользоваться им при наступлении определенного в законе страхового случая. Стоит ознакомиться с функциями и способом работы, узнать, ОМС, что такое это за система, как расшифровывается определение ОМС, подробнее.

Определение

Обязательное мед страхование работает в рамках разработанных и продвигаемых государством программ. ОМС — это вид соцстрахования здоровья. Страхуемый человек претендует на получение медицинской помощи бесплатно, в пределах, обговоренных в законе. Для осуществления программы ОМС создан специальный фонд. Он внебюджетный. Средства поступают из разных источников, в том числе, и от работодателей, обязанных вносить за каждого из работающих на них физлиц, средства на счета фонда.

Подробное определение и расшифровка аббревиатуры ОМС закреплены в ФЗ РФ №326 от 29 ноября 2010 г., все принятые в этой области решения должны им регулироваться. Там же даны разъяснения, касающиеся того, что такое ОМС в медицине, как его можно расшифровать, наполнения ФФ ОМС, типов прав и обязанностей участников (объектов) и субъектов, видов ОМС.

Законодательство

О необходимости создания страховой медицины заговорили в 1991 г. Был издан ФЗ РФ №1499-1-ФЗ от июня 1991 г. Но этот закон значительно отличался от существующего ФЗ РФ №326-ФЗ, различия проявлялись непосредственно в названии. В первом случае речь шла просто о страховании здоровья, как одном из возможных вариантов страхования. ФЗ РФ 2010 г. предполагает именно обязательное страхование. Уклониться от него не может ни один человек, посещение которым государственного лечебного учреждения становится необходимым.

Полис ОМС придется оформить каждому, его выписывают на новорожденных детей. Даже иностранный гражданин, имеющий страховой полис ОМС, может получить медицинскую помощь бесплатно.

В Конституции Российской Федерации (ст. 41) закреплены право на охрану здоровья и медпомощь . При этом последнюю окажут на безвозмездной основе за счет бюджетных средств, страховых взносов и финансовых поступлений иного рода. Местный бюджет должен покрывать расходы на лечение безработных и льготников, к которым могут относиться и инвалиды. Работодатели обеспечивают лечение своих сотрудников.

Система ОМС

Систему ОМС создали для реализации указанной ст. 41 Конституции РФ, обеспечения конституционных прав человека, являющегося гражданином РФ или проживающего на территории России на основании вида на жительство, иных документов. Медицинская страховка по ОМС – это форма защиты интересов в сфере охраны здоровья.

Действующими элементами системы являются ее субъекты и участники, это:

• нуждающиеся в страховании здоровья физлица;
• страхователи (работодатели);
• страховщики (ФФОМС);
• Территориальные фонды;
• медицинские учреждения, оказывающие помощь больным.

Доходы в ФФ ОМС из бюджета, от благотворительных организаций, распределяются по Территориальным фондам. В 2020 г. число нуждающихся в страховании лиц превысило 150 млн. человек.

Схема работы

Работа ОМС связана с правильным распределением денежных средств, поиском новых их источников, повышением доступности страхования и медицинских услуг. Так:

• граждане лечатся за счет средств, выделенных ФФОМС;
• на руки такие средства физлицам не выдаются, они поступают на счета тех медицинских учреждений, на базе которых люди проходят лечение, а оттуда идут на оплату препаратов, используемых приборов, труда врачей;
• компенсировать гражданину лечение в денежном эквиваленте из средств ФФОМС могут только в случае отсутствия нужного препарата и приобретения его за личный счет;
• работа ОМС построена на индивидуальном принципе, средства в Фонд вносят за каждого человека в отдельности.

Физлица не участвуют, в большинстве случаев, в выплате взносов в ФФОМС. Наполняемость Фонда зависит от количества легальных работодателей и суммы, которую готовы выделить из госбюджета на конкретный расчетный период.

Территориальные программы

Вся система ОМС подчинена одной базовой программе, разработанной на основе ФЗ РФ №326-ФЗ. В соответствии с требованиями базовой программы создаются территориальные программы, действующие на местах и позволяющие гражданам получать бесплатную медицинскую помощь на территории субъекта РФ. Средства для осуществления деятельности в рамках территориальной программы формируются за счет выплат, которые направляют субъекты.

Поступающий на счет Территориального фонда платеж в своей сумме является разницей между нормой по финансовому обеспечению территории и базовой программой. Величина ТФ ОМС зависит от количества застрахованных на конкретной территории граждан, в том числе и тех, что проживают за пределами субъекта. Впоследствии производится перераспределение средств из одного Территориального фонда в другой.

Территориальная программа ОМС, действующая в разных субъектах имеет существенные различия. Это означает, что не во всех регионах можно бесплатно пользоваться одни и теми же услугами. При этом полис действует повсюду, он может использоваться на всей территории России, зачем, собственно, и были в 2011 г. внесены изменения в формат документа.

Договор ОМС

В договоре ОМС, заключенном между застрахованным лицом и страховщиком, прописаны права и обязанности каждой из сторон. Застрахованные лица обязаны:

• пополнять ФФ ОМС (за физлиц необходимые взносы оплачивает работодатель);
• иметь при себе полис при обращении в больницу или поликлинику (исключение – экстренная ситуация);
• выбирать СМО лично или через представителя посредством подачи заявления;
• менять полис при изменении важных для определения личности сведений, делиться ими со страховщиком (ФИО);
• при переезде подписать договор с СМО не позже, чем через месяц после обустройства на новом места жительства.

СМО обязаны:

• сообщать в течение 3 дней о готовности заключить договор и выпуске полиса (через приложение, посредством телефонного звонка);
• выдать полис застрахованному лицу;
• информировать граждан об их правах и обязанностях.

Договор ОМС – стандартный документ, без подписания которого воспользоваться правом на бесплатные медицинские услуги будет невозможно. После его заключения человек получает временный полис, а спустя 30 дней постоянный. Если наступает страховая ситуация, временный полис используют аналогичным постоянному документу способом, но выглядеть он может по-другому.

Кто финансирует обязательную медицину в РФ

Финансовое обеспечение действующей программы ОМС определено в гл. 5. ФЗ РФ №326-ФЗ от 29 ноября 2010 г. Основная масса находящихся в распоряжении Фонда средств – это страховые взносы. За каждого застрахованного человека они выплачиваются отдельно и по-разному. Все зависит от статуса гражданин. Так:

• за работающую часть населения платят работодатели;
• за безработных и льготников местный бюджет;
• самозанятые и ИП пополняют Фонд самостоятельно за себя и работников, в случае, если например, у ИП есть наемные сотрудники.

К другим источникам финансирования относят:

• средства, поступившие из федерального или регионального бюджета;
• пожертвования граждан и организаций;
• доходы, полученные от реализации ценных бумаг, инвестирования.

В эту же категорию входят заемные средства, предоставленные банками.

Все, что поступило на счета Фонда, на них и остается. Деньги не могут быть изъяты на иные государственные нужды, помимо тех, что заявлены в законе и при создании ОМС. Значить это может одно – доступа к средствам у других организаций нет.

Базовая программа ОМС

Базовая программа ОМС предполагает, что нуждающемуся в медпомощи гражданину, она будет оказана на бесплатной основе, если не выходит за рамки, определенные в законе. Так, граждане вправе бесплатно:

• вызвать на дом скорую медицинскую помощь;
• получить помощь медицинского характера амбулаторно или в стационаре, при условии наличия у них определенных заболеваний, полный перечень которых может меняться по мере развития программы ОМС;
• получить дорогостоящие медицинские услуги (список утверждает Комитет по здравоохранению);
• воспользоваться льготой на получение лекарств, установку протезов, в том числе, и зубных;
• пройти вакцинацию;
• сделать флюорографию;
• рассчитывать на медпомощь при обнаружении врожденных аномалий, хромосомных нарушениях и деформациях.

Вылечить зубы или пройти лечение в клинике при обнаружении онкологического заболевания также можно все еще в пределах действия программы. Но льготы действуют в отношении не всех видов медицинских услуг. Перечень определяет Комитет по здравоохранению.

Страхователи ОМС

Перечень страхователей определен в ст. 11 ФЗ РФ №326-ФЗ от 29 ноября 2010 г. Для работающих физлиц – это ИП и организации, производящие вознаграждения за труд физлиц, а также граждане, занимающиеся частной практикой. К таковым относят:

• нотариусов;
• адвокатов;
• физлица, работающие по специальному налоговому режиму;
• арбитражные управляющие;
• оценщики.

За безработных положенные платежи изымаются из местного бюджета, страхователем их являются органы исполнительной власти на местах.

Страховщики ОМС

Страховщиком является Федеральный Фонд, осуществляющий свои обязанности при посредничестве СМО на основе действующей базовой программы.

ФФОМС – организация некоммерческая и выгоды материальной от своей работы не получающая. Основная цель существования – реализация государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан.

Страховые лечебные учреждения

Страховыми лечебными учреждениями признаются организации, получившие лицензию на осуществление деятельности в сфере ОМС. Полномочия их закреплены ст. 14 ФЗ РФ №326-ФЗ от 29 ноября 2010 г.

Поступающие средства имеют целевое направление, они должны быть переправлены на счета медицинских учреждений, на базе которых застрахованные граждане получают медицинскую помощь.

Существует реестр СМО, куда конкретную организацию заносят после получения от ее руководства соответствующего уведомления. Подать его нужно не позже 1 сентября года, предшествующего тому, в течение которого организация планирует работать.

Соглашение

Система ОМС – это ряд заключенных между отдельными участниками и субъектами договоров – соглашений. Так, соответствующие соглашения подписывают:

• Территориальные фонды и страховщики;
• страховщики и медицинские учреждения;
• СМО и страхуемые лица.

Субъекты ОМС не вправе препятствовать друг другу заключению подобных соглашений.

Что включает в себя бесплатная медицинская помощь

В соответствии с появившимся у него правом на получение помощи, бесплатного лечения, гражданин может:

• быть экстренно госпитализирован в медицинское учреждение;
• пройти полную диагностику на предмет выявления заболевания или для собственных нужд;
• получить консультацию в поликлинике;
• рассчитывать на помощь в беременности, родах, возобновлении течения хронических заболеваний, травмах, отравлениях.

Бесплатно принимают, проводят диагностику и направляют на лечение в поликлинике и больнице, которая заключила договор с СМО и работает по полису. К бесплатным услугам в сфере медицины также относят просветительную работу с населением на предмет соблюдения правил гигиены.

Условия обращения в Федеральный фонд ОМС

ФФ защищает граждан от получения некачественной медицинской помощи. Благодаря наличию полиса, человек может рассчитывать на проведение дорогостоящих операций за счет государства и на территории России. Он имеет право выбора. Гражданин может выбрать именно то учреждение и того врача, которому не побоится доверить жизнь и здоровье.

Если возникла ситуация, в ходе которой права застрахованного лица оказались нарушенными, он вправе обратиться в СМО или непосредственно в ФФОМС. Сотрудники Фонда обязаны провести проверку, среагировав на подобное обращение. Основное условие – наличие нарушения. Отсутствие необходимых знаний о том, что это такое ОМС и как оно действует, может помешать продвижению дела.

Развитие системы ОМС

Система ОМС не раз подвергалась критике, но продолжает развиваться. Ежегодно в базовую программу включаются дополнительные услуги. Но развитие значительно тормозиться, причину этому следует искать в недостатке средств во внебюджете (на проведение срочных операций выстраиваются очереди на месяцы и годы вперед). Так, по закону, гражданин, например, имеет право на протезирование, но на деле, вынужден ожидать его несколько лет.

Недостаток финансов сказывается во всех сферах медицины. Недополучающие средства медицинские организации не могут обеспечить должного внимания пациентам, приобрести необходимые препараты и приборы. Без увеличения финансовой подпитки развитие ОМС значительно замедляется.

Обязательное медицинское страхование – это система мер, выполнение которых государство должно гарантировать для повышения доступности бесплатной медицины. Она позволяет всем гражданам, обратившимся в лечебное заведение государственного уровня, рассчитывать на бесплатное лечение в пределах, обговоренных в действующем законе. Это целая система медицинского страхования в России, функционирование которой зависит от наполняемости Федерального Фонда, работы исполнительной власти и органов самоуправления, работодателей, готовности поликлиник и больниц бесплатно оказывать медицинские услуги.